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/ISHFR/CHECK_SERVICES_F05 - IS-H FR: Befreiung Eigenanteil

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Funktionalität

Dieser Funktionsbaustein ist nur für die Landesversion Frankreich relevant.

Die Leistungsregel F05 (/ISHFR/CHECK_SERVICES_F05) dient dafür, dass das Tabellenfeld Leistungsbezogene Befreiung Eigenanteil(NLEI-/ISHFR/EXO_CP) vom System automatisch gesetzt wird, wenn ein Grund für eine Befreiung vorliegt.

Die Leistungsregel prüft auch, ob das Kennzeichen eventuell zurückzusetzen bzw. zu ändern ist.

Die Leistungsregel führt aber keinerlei Änderungen an Leistungen der Pflegeheime (Unterbringungsleistungen, Pflegesatzleistungen) durch.

Beispiel

Hinweise

Für die Prüfung berücksichtigt das System nur abrechenbare Leistungen.

Planleistungen werden nur berücksichtigt, wenn der Fall im Status Plan ist.

Die Leistungsregel sollte nur für die Prüfzeitpunkte der Abrechnung (NLRG01, NLRG08) bzw. bei der Leistungserfassung (NLRG00) gecustomized werden.

Weiterführende Informationen

Das Feld Befr. Eigenant(Leistungsbezogene Befreiung Eigenanteil ; NLEI-/ISHFR/EXO_CP) in der erbrachten Leistung wird durch diese Leistungsregel auf Basis der nachfolgend beschriebenen Regeln gesetzt:

• Befreiung NGAP (Wert 1)

Leistungen, die im Leistungsstamm in Befreiung Eigenanteil (/ISHFR/NTPKFR- BEFR_EIGEN) den Wert 1 (Kumulativer Betrag) besitzen, werden von der Sozialversicherung zu 100% übernommen, wenn folgendes gilt:

Stationärer Fall

Wenn abrechenbare NGAP Leistungen (Entgeltart F2) mit Befreiung Eigenanteil (/ISHFR/NTPKFR- BEFR_EIGEN) den Wert 1 (Kumulativer Betrag) vorliegen (aber keine CCAM Leistungen mit Wert "Kumulativer Betrag" vorliegen) und die Summe der Koeffizienten (NLEI-/ISHFR/NABM_CO) der NGAP Leistungen die Höchstgrenze des Koeffizienten erreicht oder überschreitet, setzt das System für jene Leistungen des Falles den Wert 1, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

• im Leistungsstamm hat Kostenerstattung SV (/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

• in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV (NLEI-/ISHFR/KOE_SV) den Wert X

• die Leistung ist die EXH-Leistung

• das Kennzeichen T2A ist im Leistungsstamm gesetzt

• das Kennzeichen Apothekenverkauf ist im Leistungsstamm gesetzt

• es ist keine Selbstbehaltleistung (Entgeltart F00)

• NGAP Leistungen
  

Eine eventuelle Kumulierung erfolgt über alle entsprechend gekennzeichneten NGAP Leistungen des Falles - ohne Einschränkung auf Datum oder Erbringer.

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Ambulanter Fall

• Wenn bei abrechenbaren NGAP Leistungen (Entgeltart F2) mit Befreiung Eigenanteil (/ISHFR/NTPKFR- BEFR_EIGEN)und Wert 1 (Kumulativer Betrag) eines Besuchs, die den gleichen erbringenden Arzt zugeordnet haben, keine kumulierbaren CCAM Leistungen für diesen Arzt und Besuch vorliegen, und wenn die Summe des Koeffizienten der NGAP Leistungen mit gleichem Datum und Erbringer die Höchstgrenze des Koeffizienten erreicht oder überschreitet, setzt das System für diese Leistungen des Besuches den Wert 1, bei denen zusätzlich einer der folgenden Punkte zutrifft:

• im Leistungsstamm hat Kostenerstattung SV (/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

• in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV (NLEI-/ISHFR/KOE_SV) den Wert X

• das Kennzeichen T2A ist im Leistungsstamm gesetzt

• das Kennzeichen Apothekenverkauf ist im Leistungsstamm gesetzt

• NGAP Leistungen mit gleichem Datum und gleichem Leistungserbringer,,

Eine eventuelle Kumulierung erfolgt über alle entsprechend gekennzeichneten NGAP Leistungen eines Besuchs mit gleichem Erbringer.

Ausnahme: Bei Anästhesieleistungen (Aktivität = 4) erfolgt keine Einschränkung auf den erbringenden Arzt, sondern nur auf den Besuch.

,,,,

Bei CCAM Leistung mit Befreiung Eigenanteil = 2 (Einzelbetrag) wird kein Befreiungsgrund gesetzt. Diese erhalten ggfs. den Befreiungsgrund B.

Wenn eine abrechenbare NGAP Leistungen (Entgeltart F2) mit Befreiung Eigenanteil (/ISHFR/NTPKFR- BEFR_EIGEN) den Wert 2 (Einzelbetrag) vorliegt, deren Koeffizienten > = dem Höchstwert des Koeffizienten ist, erhält diese NGAP Leistungen den Befreiungsgrund 1. (Leistungen werden nicht kumuliert.)

Ausnahme: Besitzt der Fall den Falltyp "Schwangerschaftsabbruch" und eine Leistung mit der Entgeltart FI so darf der Befreiungsgrund A für keine Leistung gesetzt werden.

Die Höchstgrenze des Koeffizienten ist in der Customizingtabelle Höchstgrenze für Befreiungen (/ISHFR/TNWFRLVTY) in Abhängigkeit des Vertragstyps festgelegt.

Für die Berechnung der Summe dürfen keine Zuschläge mit Fixbeträgen verwendet werden.

• Kumulativer Betrag (Wert A)

Leistungen, die im Leistungsstamm in Befreiung Eigenanteil( /ISHFR/NTPKFR- BEFR_EIGEN) den Wert 1(Kumulativer Betrag) besitzen, werden von der Sozialversicherung zu 100% übernommen, wenn folgendes gilt:

Stationärer Fall

• Wenn bei CCAM Leistungen (Entgeltart F1) des Falles der Wert 1 in den Stammdaten eingetragen ist und wenn der kumulierte Wert über alle betroffenen Leistungen den Schwellwert überschreitet, dann setzt das System für jene Leistungen des Falles den Wert A, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

- im Leistungsstamm hat Kostenerstattung SV(/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

- in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV (NLEI-/ISHFR/KOE_SV)den Wert X

- die Leistung ist die EXH-Leistung

- das Kennzeichen T2A ist im Leistungsstamm gesetzt

- das Kennzeichen Apothekenverkaufist im Leistungsstamm gesetzt

- es ist keine Selbstbehaltleistung (Entgeltart F00)

• Eine eventuelle Kumulierung erfolgt über alle entsprechend gekennzeichneten CCAM Leistungen des Falles ohne Einschränkung auf Datum oder Erbringer.

Ambulanter Fall

• Wenn bei CCAM Leistungen (Entgeltart F1) eines Besuchs der Wert 1in den Stammdaten eingetragen ist und wenn der kumulierte Wert über alle betroffenen Leistungen den Schwellwert überschreitet, dann setzt das System für jene Leistungen des Falles den Wert A, bei denen einer der folgenden Punkte zutrifft:

(/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

- in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV (NLEI-/ISHFR/KOE_SV)den Wert X

- das Kennzeichen T2A ist im Leistungsstamm gesetzt

- das Kennzeichen Apothekenverkaufist im Leistungsstamm gesetzt

• Eine eventuelle Kumulierung erfolgt über alle entsprechend gekennzeichneten CCAM Leistungen eines Besuchs mit gleichem Erbringer (Ausnahme: bei Anästhesie Leistungen = Phase 4 keine Einschränkung auf Erbringer - nur auf Besuch).

Ausnahme: Besitzt der Fall den Falltyp "Schwangerschaftsabbruch" und eine Leistung mit der Entgeltart FI so darf der Befreiungsgrund A für keine Leistung gesetzt werden.

Der Schwellwert ist in der Customizingtabelle Höchstgrenze für Befreiungen (/ISHFR/TNWFRLVTY) in Abhängigkeit des Vertragstyps festgelegt.

Für die Berechnung der Summe dürfen keine Zuschläge mit Fixbeträgen verwendet werden.

ODER

der Fall ist ein "medizinischer Folgefall", die Gesamtaufenthaltsdauer ist kleiner 30 Tage und es existiert eine F0-Leistung zum Fall. Dann werden PJ (ENTGA = FA) und GHS (ENTGA = F5) Leistungen mit A befreit.

• Einzelbetrag (Wert B)

Leistungen, die im Leistungsstamm in Befreiung Eigenanteil( /ISHFR/NTPKFR- BEFR_EIGEN) den Wert 2(Einzelbetrag) besitzen, werden von der Sozialversicherung zu 100% übernommen, wenn folgendes gilt:

Stationärer Fall

• Wenn bei einer oder mehreren Leistungen des Falles in den Stammdaten den Wert 2 eingetragen ist, dann dürfen die Beträge nicht kumuliert werden (diese Leistungen können nur einzeln betrachtet werden). In diesem Fall gilt: wenn eine der Leistungen (mit Wert 2 in den Stammdaten) alleine das Limit überschreitet, dann wird nur die betroffene Leistung befreit. Der Wert B wird im Feld Befr. Eigenant (NLEI- /ISHFR/EXO_CP) eingetragen.

Ambulanter Fall

• Wenn bei einer oder mehreren Leistungen eines Besuchs in den Stammdaten der Wert 2 eingetragen ist, dann dürfen die Beträge nicht kumuliert werden (diese Leistungen können nur einzeln betrachtet werden). In diesem Fall gilt: Wenn eine der Leistungen (mit Wert 2 in den Stammdaten) alleine den Schwellwert überschreitet, dann wird nur die betroffene Leistung befreit (Wert B wird in Feld NLEI- /ISHFR/EXO_CP eingetragen).
  Sonderregelung bei Abrechnungsart FIDES: Wird bei einer CCAM-Leistung der Befreiungsgrund B gesetzt, so muss auch für die zugeordnete FSD-Leistung (wenn vorhanden) der Befreiungsgrund B gesetzt werden.

Ausnahme: Besitzt der Fall den Falltyp "Schwangerschaftsabbruch" und eine Leistung mit der Entgeltart FI so darf der Befreiungsgrund B nicht gesetzt werden.

Der Schwellwert ist in der Customizingtabelle Höchstgrenze für Befreiungen (/ISHFR/TNWFRLVTY) in Abhängigkeit des Vertragstyps festgelegt.
Für die Berechnung der Summe dürfen keine Zuschläge mit Fixbeträgen verwendet werden.

• Einzelleistung (Wert C)

Leistungen, die im Leistungsstamm in Befreiung Eigenanteil( /ISHFR/NTPKFR- BEFR_EIGEN) den Wert 3(Einzelleistung) besitzen, werden von der Sozialversicherung zu 100% übernommen. Für diese Leistung setzt das System den Wert C.

• Gesamter Fall (Wert D)

Ist im Fall mindestens eine Leistung mit im Leistungsstamm in Befreiung Eigenanteil(/ISHFR/NTPKFR- BEFR_EIGEN) gespeicherten Wert 4vorhanden, werden alle Leistungen des Falles von der Sozialversicherung zu 100% übernommen, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

• im Leistungsstamm hat Kostenerstattung SV(/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

• in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV (NLEI-/ISHFR/KOE_SV) den Wert X

Für diese Leistungen setzt das System den Wert D.

• Prävention (Wert E)

Das System setzt für eine Leistung den Wert E, wenn von Ihnen für diese im Leistungsstamm die Option Prävention(/ISHFR/NTPKFR-PRAEVENT) markiert wurde.

• ALD-Code (Wert F)

Das System setzt für die Leistungen den Wert F, wenn Sie im Versicherungsverhältnis in Grund k. Zuz.(Grund, warum keine Zuzahlung geleistet werden muss) den Wert für den ALD-Code hinterlegt haben. Das System prüft auch, ob bei der Leistung dieser Wert F hinterlegt ist, obwohl in Grund k. Zuz.nicht der Wert für den ALD-Code gespeichert ist. Trifft dies zu, gibt das System zur Leistung eine Warnung aus.

Im stationären Fall wird die Leistung für die Gültigkeitsdauer der Sozialversicherung befreit. Existiert keine SV, so wird die Leistung für den gesamten Fall befreit. Gleiches gilt für die Befreiungen H, E und J

• Aufenthaltsdauer grösser 30 Tage (Wert G)

Das System setzt für alle Leistungen, die nach dem 30. Tag des stationären Aufenthaltes erbracht wurden den Wert G, wenn der stationäre Aufenthalt im eigenen Haus schon mehr als 30 Tage andauert und einer der folgenden Punkte zutrifft:

• im Leistungsstamm hat Kostenerstattung SV(/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

• in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV(NLEI-/ISHFR/KOE_SV) den Wert X

Das System setzt bei der GHS-Leistung (Entgeltart F5) den Wert G, wenn es sich um eine Aufnahme aus externen Krankenhaus handelt und die Aufenthaltsdauer des Patienten im eigenen Haus plus der Vortage im externen Krankenhaus (NFAL-VORGR) 30 Tage überschreitet. Bei allen andere Arten der Aufnahme bzw. bei Rückkehr nach 48 Stunden wird der Befreiungsgrund G nicht gesetzt.

Handelt es sich um einen "medizinischen Folgefall" so wird für PJ-Leistungen der Befreiungsgrund G nach folgenden Regeln gesetzt: Konnten keine Vortage ermittelt werden, so werden alle PJ-Leistungen ab Aufnahmedatum + 30 Tage befreit. Gibt es Vortage, so werden alle PJ-Leistungen befreit (ab Aufnahmedatum). Gleiches Verhalten gilt auch für GHS-Leistungen.

• Befreiung laut Grund k. Zuz.(Versicherungsverhältnis) (Werte H, E, L)

Das System setzt diese Werte für alle Leistungen, bei denen einer der folgenden Punkte zutrifft:

• im Leistungsstamm hat Kostenerstattung SV(/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

• in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV(NLEI-/ISHFR/KOE_SV) den Wert X

Welcher Wert tatsächlich vom System verwendet wird hängt davon ab:

• H

In Grund k. Zuz. haben Sie einen der Werte für Mutterschaft oder Arbeitsunfall erfasst.

• E

In Grund k. Zuz. haben Sie den Wert für Prävention erfasst.

• L

In Grund k. Zuz. haben Sie einen Wert ohne Zuordnung zu einem internen Wert erfasst.

Dabei spielt die Option inkl. Tagespauschale keine Rolle, die Sie im IMG-Punkt FR: Gründe für den Entfall der Zuzahlungspflicht pflegen markieren können.

• Befreiung wegen Tagespauschale (Wert I)

Das System setzt den Wert Ibei der GHS-Leistung zum Fall, wenn in diesem eine Tagespauschale mit einem früheren Endedatum als das Entlassungsdatum existiert.

Erfolgt die Abrechnung nicht über GHS-Leistungen, sondern über Tagesgebühren (Entgeltart FA), dann werden die Leistungen wie folgt angepasst:

• wenn die Summe der Tagesgebühren (Entgeltart FA) größer oder gleich der Summe der Tagespauschalen (Entgeltart F6) ist, wird in allen Tagespauschalen mit Ausnahme der Pauschale zum Entlassungstag der Wert I gesetzt

• wenn die Summe der Tagesgebühren (Entgeltart FA) kleiner als die Summe der Tagespauschalen (Entgeltart F6) ist, wird in allen Tagesgebühren der Wert I gesetzt

• wenn im Versicherungsverhältnis ein Grund k. Zuz.(Grund, warum keine Zuzahlung geleistet werden muss) angegeben wurde und bei diesem das Feld Befreiung Tagespauschale(TN22A-/ISHFR/EXEMP) gesetzt ist. Es wird bei alle Tagesgebühren (Entgeltart FA) der Wert I gesetzt.

• wenn im Versicherungsverhältnis ein Grund k. Zuz.(Grund, warum keine Zuzahlung geleistet werden muss) angegeben wurde und bei diesem das Feld Befreiung Tagespauschale(TN22A-/ISHFR/EXEMP) nicht gesetzt ist. Es wird bei alle Tagespauschalen (Entgeltart F6) mit Ausnahme der Pauschale zum Entlassungstag der Wert I gesetzt.

• Anerkannte Befreiung (Wert J)

Das System setzt den Wert J bei allen Leistungen, wenn Sie in Grund k. Zuz. den Wert für Regime Exonerant erfasst haben und einer der folgenden Punkte zutrifft:

• im Leistungsstamm hat Kostenerstattung SV(/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

• in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV(NLEI-/ISHFR/KOE_SV) den Wert X

• im Leistungsstamm hat Kostenerstattung SV(/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

• in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV(NLEI-/ISHFR/KOE_SV) den Wert X

• Versicherung ohne Eigenanteil (Elsass) (Wert M)

Das System setzt den Wert M bei allen Leistungen, wenn Sie beim relevanten Kostenträger oder bei der relevanten Kostenträgerart die Option Elsassmarkiert haben und einer der folgenden Punkte zutrifft:

• im Leistungsstamm hat Kostenerstattung SV(/ISHFR/NTPKFR-KOERS_SV) den Wert 1

• in der erfassten Leistung hat Kosterst.SV(NLEI-/ISHFR/KOE_SV) den Wert X

Im ambulanten Fall darf der Wert M nicht gesetzt werden.

• Manueller Befreiungsausschluss (Wert N)

Der Wert N erlaubt es Ihnen, Befreiungen vom Eigenanteil auf Leistungsebene zu entfernen, die das System aufgrund von fallbezogenen Gründen für die Befreiung vom Eigenanteil automatisch setzt.

Beispiel:
Sie können den Wert N beispielsweise verwenden, wenn Sie für einen Fall den Befreiungsgrund ALD-Code erfasst haben und einzelne erbrachte Leistungen nicht im Zusammenhang mit dem ALD-Code stehen. Um die automatisch gesetzte Befreiung vom Eigenanteil aufgrund des ALD-Codes zurückzunehmen, setzen Sie für diese Leistungen den neuen Befreiungsgrund N.

In der Zahlungsverteilung wird der Wert N behandelt, als wäre kein Wert (blank) in diesem Feld eingetragen.

Beachten Sie, dass das System den manuellen Wert N nur dann nicht überschreibt, wenn einer der Befreiungsgründe F (ALD), H (Mutterschaft und Arbeitsunfall), J (Versicherung ohne Eigenanteil), K (FSV oder FSI), E (Präventation) oder L (Befreiung laut Nichtzuzahlungsgrund) gelten würde.

Ermittelt das System andere Befreiungsgründe, ersetzt das System den manuell erfassten Wert N durch den vom System ermittelten Befreiungsgrund. Dies betrifft die Befreiungsgründe A (Kumulativer Betrag CCAM), B (Einzelbetrag CCAM), C (Einzelleistung), D (gesamter Fall), G (Aufenthaltsdauer > 30 Tage), M (Elsass) und O (Folgeaufenthalt).

• Leistung Tagespauschale (Entgeltart F6)

Das System setzt bei der am Entlassungstag erbrachten Leistung für die Tagespauschale den relevanten Wert (H, E, J, K) wenn für den Fall in Grund k. Zuz. ein Wert für einen "nicht Zuzahlungsgrund" von Ihnen erfasst wurde, bei dem Sie im Customizing die Option inkl. Tagespauschalemarkiert haben.

Parameter

AKTION
EINRI
ERNLSR
ERRORS
INFAL
INLEI
INPAT
IVNBEW
MESSAGES_COLLECT
MESSAGES_SHOW
RGART
SS_NLLZ
SS_NNLZ
STICHTAG
WARNINGS

Ausnahmen

ERROR

Funktionsgruppe

FR/SAPLNSERVICERULES

BAL_S_LOG - Application Log: Log header data   BAL Application Log Documentation  
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Length: 26983 Date: 20240420 Time: 133446     sap01-206 ( 334 ms )