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RNALL001 - IS-H: Entgelte vorschlagen

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Beschreibung

Der Report liefert Vorschläge zur Abrechenbarkeit von Fallpauschalen und Sonderentgelten nach BPflV95 bzw. Zusatzentgelten nach KFPV-Katalog und dient der Überprüfung der Berechtigung der Abrechenbarkeit schon dem Fall zugeordneter Fallpauschalen, Sonderentgelte oder Zusatzentgelte.

Abhängig von den im IMG-Kapitel Zuordnungsregeln für Fallpauschalen/Sonderentgelte festlegen eingestellten Regeln, versucht der Report mittels der dem Fall zugeordneten ICD/ICPM-Kombinationen Fallpauschalen und Sonderentgelte bzw. Zusatzentgelte zu finden. Dabei kann es zu folgenden Nachrichten kommen:

• Es ist keine ICPM-Ziffer vergeben - keine Findung möglich.

• Es ist keine ICPM-Ziffer mit Hauptcodekennzeichen vergeben - keine Findung von Fallpauschalen/Sonderentgelten möglich.

• Die dem Fall zugeordnete ICD/ICPM-Kombination weist auf keine Regel in der Zuordnungstabelle.

• Die Fallpauschale, das Sonderentgelt bzw. das Zusatzentgelt kann abgerechnet werden - die Leistung ist dem Fall schon zugeordnet

• Die Fallpauschale, das Sonderentgelt bzw. das Zusatzentgelt kann abgerechnet werden - die Leistung ist dem Fall noch nicht zugeordnet.

Weiterhin führt der Report eine Gültigkeitsprüfung auf die beim Fall hinterlegten Fallpauschalen und Sonderentgelte durch. Dabei überprüft er, ob die dem Fall zugeordneten Fallpauschalen und Sonderentgelte in der Menge der ermittelten Fallpauschalen und Sonderentgelte enthalten sind.

Selektionsparameter

Für die Selektion stehen Ihnen folgende Parameter zur Verfügung:

• Fallselektion

• Bewegungen (entweder über den Aufnahmezeitraum oder den Entlassungszeitraum)

• fachliche Organisationseinheiten

• Fallnummnern

• Über die Fallnummern können Sie die anderen Selektionsparameter zusätzlich einschränken.

Die Angabe der fachlichen Organisationseinheit (OE) ist nur im Zusammenhang mit einer anderen Selektion möglich.

Die fachliche OE des Falles entspricht bei einem noch offenen Fall der fachlichen OE der aktuellen Bewegung bzgl. des aktuellen Datums. Bei einem entlassenen Fall entspricht die OE der fachl. OE der Entlassungsbewegung. Existieren mehrere Bewegungen zum Stichdatum (aktuelles Systemdatum), so greift die letzte Bewegung des Tages.

Über eine Option können Sie festlegen, daß der Report auch bereits endabgerechnete Fälle prüft. Weiterhin können Sie nur Fälle betrachten, zu denen auch ICPM-Schlüssel erfasst wurden und zu denen eine Entlassungsdiagnose vorliegt. Eine weitere Option ermöglicht Ihnen, nur Fälle mit einer Fakturasperre zu betrachten.

Die Sortierung der einbezogenen Fälle können Sie nach Patientennamen, Fallnummer oder Entlassungsdatum vornehmen. Weiterhin können Sie entscheiden, ob Informationen zu Operationscodes/Diagnosen bzw. Operationen/relevanten Regeln in der Grundliste angezeigt werden sollen.

Ausgabe

Die Ausgabeliste weist pro Fall die Diagnosen (ICD-Ziffern) und die Operationsleistungen (ICPM-Schlüssel) aus. Zeigen diese beim Fall hinterlegten ICD/ICPM-Kombinationen auf eine gültige Zuordnungsregel hin, wird diese mit der Leistungsnummer, dem Text der Leistung, der Kennzeichnung ob es sich um eine Fallpauschale (FP), ein Sonderentgelt (SE) oder ein Zusatzentgelt (ZE) handelt, der Regelnummer und deren ICD/ICPM-Definition ausgegeben.

Zu jeder vorgeschlagenen Fallpauschale, jedem Sonderentgelt bzw. jedem Zusatzentgelt gibt der Report die jeweilige Bewegung (Operation) aus, in der die Leistung erbracht wurde.

Weiterhin zeigt der Report alle o.g. Nachrichten bzgl. der Fallpauschalen- , Sonderentgelt- und Zusatzentgeltfindung an.

Außerdem zeigt der Report einige Angaben zum Fall wie Namen, Aufnahmeart (AA) und Aufnahmedatum, Entlassungsart (EA) und Entlassungsdatum sowie Abrechnungsstatus an.

Die Pflegetransaktionen für Leistungen, Diagnosen und Operationen können Sie über die entsprechenden Funktionstasten direkt aufrufen. Änderungen in diesen Transaktionen aktualisiert das System, sobald Sie die Ausgabeliste wieder erreichen.

Die Funktionstaste Nachrichten ermöglicht die separate Auflistung aller Nachrichten zur Fallpauschalenfindung und der Nachrichten zur Entgeltprüfung aus dem Report Entgelte prüfen (RNLBTAG0). Aus dieser Liste können Sie sich Langtexte der Nachrichten anzeigen.

Die Funktion Entgeltvergleich ermöglich Ihnen die simulative Bewertung definierter Fallkonstellationen für einen einzelnen Fall.

Mittels der Funktionstaste Generieren können Sie die vorgeschlagenen Leistungen (Fallpauschalen, Sonderentgelte oder Zusatzentgelte) anlegen. Im Falle der Generierung von Fallpauschalen storniert das System ggf. vorhandene tagesgleiche Pflegesätze bis zum Erreichen der Grenzverweildauer und setzt sie unter Umständen ab Erreichen der Grenzverweildauer wieder auf.

Besonderheiten bei der Anwendung der BPflV 95

Wenn Sie nach BPflV95 abrechnen, storniert das System alle Leistungen mit der Entgeltart Basipflegesatz, Abteilungspflegesatz und allg. Pflegesatz. Die Leistungen ab Erreichen der Grenzverweildauer werden wie folgt angelegt: der Basispflegesatz wird aus der im IMG-Kapitel Ermittlung von Fallpauschalen/Sonderentgelten einrichten eingestellten Leistung herangezogen und der Abteilungspflegesatz in Abhängigkeit der jeweiligen Bewegung ermittelt.

Die generierten Leistungen legt das System mit dem Datum und der Organisationseinheit der jeweiligen Operation, in der die Leistung erbracht wurde, an. Für Fallpauschalen der Nachbehandlung (ab 5. ÄndV zur BPflV 1995) kann keine Zuordnung zu einer Operation ermittelt werden, da diese Fallpauschalen nicht im Rahmen einer Operation erbracht werden und für diese Fallpauschalen keine Operationscodes definiert sind. In diesen Fällen erhalten Sie ein Dialogfenster, in dem Sie das zu generierende Datum dieser Fallpauschalen angeben. Das Datum entspricht dem Tag der Wundheilung und damit dem Ende der Fallpauschale der Akutbehandlung. Als Vorschlagswert wird Ihnen das Aufnahmedatum plus der Normverweildauer der korrespondierenden Fallpauschale der Akutbehandlung vorgeblendet.

Werden Fallpauschalen für Neugeborene (Fallpauschalentyp = '6') generiert, findet keine Stornierung und Anpassung der tagesgleichen Pflegesätze statt.

Voraussetzungen

Besonderheiten bei der Anwendung der BPflV 95

• Der Report prüft stationäre und teilstationäre Fälle. Teilstationäre Fälle müssen in der zugehörigen Aufnahmeart als tagesklinische Fälle gekennzeichnet sein.

• Wenn beim Start des Reports über Bewegungen selektiert wird (Aufnahme- oder Entlassungszeitraum), dann werden nur Fälle mit Bewegungen im Status 'Ist' ausgewählt. D.h., daß beispielsweise Fälle mit einer geplanten Aufnahme ignoriert werden. Bei Selektion über die Fallidentifikation werden jedoch alle Bewegungen, auch geplante, berücksichtigt.

Beachten Sie folgende Voraussetzungen für die Fallpauschalen/Sonderentgelt-Findung (FP/SE-Findung):

• Die Ergebnisse der FP/SE-Findung sind abhängig von den Einstellungen in der Steuerungstabelle zur Suchlogik bei der FP/SE-Findung.

• Die Zuordnungstabelle ICD/ICPM zu SE/FP muß korrekt gepflegt sein.

• Die Prüfung mittels der ICD-Schlüssel umfasst keine Eingrenzung auf einen bestimmten Diagnosetyp.

• Für bestimmte Fallpauschalen und Sonderentgelte können Ausschlußkriterien für Alter und Geschlecht definiert sein, die einen Vorschlag in Abhängigkeit des Geschlechts und des Alters des Patienten verhindern. Überprüfen Sie ggf. die Einstellungen zu diesen Leistungen im Leistungsstamm.

• Weiterhin sind bestimmte Vorschläge von dem Fallpauschalentyp im Leistungsstamm der betreffenden Fallpauschale abhängig. So wird z.B. eine Fallpauschale mit dem Typ "Geburt unter 24 Stunden" nur für Fälle vorgeschlagen, deren Aufenthalte weniger als 24 Stunden beträgt.

• Bei der Generierung der Fallpauschale der Nachbehandlungsphase wird die Erreichung der Mindestverweildauer geprüft. Dabei wird bei entlassenen Fällen der Zeitraum zwischen Entlassungsdatum und Datum der Wundheilung mit der definierten Mindestverweildauer verglichen. Bei nicht entlassenen Fällen wird statt des Entlassungsdatums das aktuelle Tagesdatum herangezogen. Die Generierung dieser Fallpauschalen ist nur möglich, wenn die Mindestverweildauer erreicht ist. Weiterhin ist für die Generierung der Nachbehandlungspauschale Voraussetzung, daß die zugeordnete Fallpauschale der Akutbehandlung als abrechenbare oder nicht abrechenbare Leistung vorliegt. Diese Einschränkung ist dann nicht gegeben, wenn das Wundheilungsdatum mit dem Aufnahmedatum identisch ist. In diesem Fall erkennt das System, daß die Akutpauschale in einem verlegenden Krankenhaus erbracht wurde und der aktuelle Fall sich nur auf die Nachbehandlungsphase bezieht.

Die Generierung der Fallpauschalen und die daraus resultierende Stornierung und Anlage von tagesgleichen Pflegesätzen ist abhängig von den Einstellungen im Kapitel Ermittlung von Fallpauschalen/Sonderentgelten einrichten.

Die Generierung von Fallpauschalen kann auch für zwischenabgerechnete Fälle durchgeführt werden; die parallel erfolgende Anpassung der tagesgleichen Pflegesätzen ist allerdings gewissen Einschränkungen unterworfen. Sind z.B. anzupassende Leistungen (vorstat. und nachstat. Behandlungspauschalen, Basispflegesätze oder Abteilungspflegesätze) zwischenabgerechnet, werden diese im Rahmen der Fallpauschalgenerierung nicht storniert. Daraufhin können evtl. auch neue Leistungen ab Erreichung der GVD nicht angelegt werden, um Zeitraumüberschneidungen zu vermeiden. Das System erzeugt in diesen Fällen eine Nachricht, in der Sie aufgefordert werden, die Entgelte nach der Generierung zu überprüfen.

Beachten Sie, daß Sie die Generierfunktion für Fallpauschalen auch dazu nutzen können, die tagesgleichen Pflegesätze an die aktuelle Fallkonstellation anzupassen. Haben Sie z.B. die Fallpauschalen manuell erfasst, die tagesgleichen Pflegesätze bei Erreichung der Grenzverweildauer aber nicht abgegrenzt, können Sie mittels der Generierung der Fallpauschale die Anpassung der tagesgleichen Pflegesätze an die aktuelle Fallkonstellation erreichen. Die Fallpauschale wird dabei nicht nochmals generiert.

Bei der Generierung von Fallpauschalen für Neugeborene (Fallpauschalentyp = '6') erfolgt keine Stornierung der tagesgleichen Pflegesätze. Diese Fallpauschalen können auch mehrmals pro Fall generiert werden.

Vendor Master (General Section)   SUBST_MERGE_LIST - merge external lists to one complete list with #if... logic for R3up  
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Length: 12501 Date: 20240520 Time: 084518     sap01-206 ( 257 ms )