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/ISHFR/CHECK_SERVICES_F00 - IS-H FR: Selbstbehalt generieren

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Funktionalität

Dieser Funktionsbaustein ist nur für die Landesversion Frankreich vorgesehen.

Mit dieser Leistungsregel werden vom System für den aktuellen Fall die Leistungen für den Selbstbehalt (Entgeltart F0) generiert.

Beispiel

Hinweise

Selbstbehaltleistungen (Leistungen mit der Entgeltart F0)werden vom System generiert, wenn der Fall abrechenbare CCAM-Leistungen (Entgeltart F1) mit Befreiungsart Aoder B(NLEI-/ISHFR/EXO_CP) oder eine NGAP-Leistung (Entgeltart F2) mit Befreiungsart 1 besitzt .

Vom System werden bei jeder Ausführung der Leistungsregel immer alle zu generierenden Leistungen neu ermittelt. Durch Vergleich mit den bereits vorhandenen generierten Selbstbehaltleistungen wird ermittelt, welche neuen Selbstbehaltleistungen eingefügt bzw. welche vorhandenen Selbstbehaltleistungen storniert werden können.

Die von der Leistungsregel generierten Selbstbehalteistungen können auch manuell erstellt werden. Manuelle Selbstbehaltleistungen werden von der Leistungsregel nie storniert. Die Unterscheidung zwischen manuellen und automatisch erstellten Selbstbehaltleistungen ergibt sich aus dem Tabellenfeld NLEI-OBJCT. Dieses hat bei vom System generierten Leistungen den Feldwert F00.

Das Abrechnungskennzeichen kann bei generierte Selbstbehalteistungen von Ihnen geändert werden, wird aber beim Vergleich von neuen und bereits vorhandenen Selbstbehalteistungen nicht herangezogen.

Weiterführende Informationen

  • Zu einem Fall werden alle abrechenbaren CCAM-Leistungen herangezogen und geprüft ob die Befreiungsart den Wert Aoder B besitzt. Besitzt der Fall abrechenbaren NGAP-Leistungen so wird geprüft ob sie die Befreiungsart 1 (NLEI-/ISHFR/EXO_CP) und Befreiung Eigenanteil 1 (/ISHFR/NTPKFR-BEFR_EIGEN) besitzen.
  • Wieviel Selbstbehalteistungen zu einem Fall generiert werden hängt von der Fallart ab:
  • stationäre/teilstationäre Fälle: maximal eine Selbstbehaltleistung pro Fall

  • ambulante Fälle: maximal eine Selbstbehaltleistung pro Tag, Arzt (Erbringer, TN18R-Rollentyp 02) und CCAM-Leistung

  • Für CCAM-Leistungen mit Gruppierungsschlüssel ADI wird kein Selbstbehalt generiert.
  • CCAM-Leistungen mit der Aktivität 4 (nlei-/ishfr/aktiv) (Anästhesieleistung) werden auch dann kumuliert, wenn Sie nicht den gleichen Erbringer haben wie die andere(n) CCAM-Leistung(en). In diesem Fall wird für die Anästesieleistung kein Selbstbehalt generiert. Dies gilt auch für die NGAP-Leistungen.
  • Die zu generierenden Selbstbehaltleistung erhalten die Feldwerte der auslösenden Leistung (außer: LNRLS, Entgeltart (fix mit F0 belegt), Leistung, Leistungskatalog (werden aus der passenden Leistungsregel ermittelt). Falls vorhanden, werden auch die Zuordnungen Leistung zu Arzt übernommen (NNLZ).
  • Ermitteln des passenden Eintrages in der Customizingtabelle für eine zu generierenden Selbstbehalteistung:
  • Für Kostenträgerart und Kostenträger der Customizing-Tabelle werden vom System zuerst aus allen aktiven Versicherungsverhältnissen zum Fall die komplementären Versicherungen ermittelt (nktr-/ishfr/comp_ins), die zum Leistungsdatum gültig sind.
    Wird keine gefunden wird nach Sozialversicherungen gesucht (tn18-svers)

  • Der Vergleichswert für Fallart wird vom System aus den Falldaten gezogen. Wird für teilstationäre Fälle kein passender Eintrag gefunden, wird in der Customizing-Tabelle zusätzlich auch nach passenden Einträgen für stationäre Fällengesucht)

  • Gültig vonund Gültig bis beziehen sich bei stationären und teilstationären Fällen auf das Aufnahmedatum, bei ambulanten Fällen auf das Datum des ersten Besuchs

  • Abschließende Überprüfung:
    Die Tabelle mit allen zu generierenden Selbstbehalteistungen wird mit der Tabelle mit allen bereits bereits bestehenden Selbstbehalteistungen abgegelichen:
  • Selbstbehaltleistungen die noch nicht vorhanden sind werden vom System eingefügt.

  • Alte Selbstbehaltleistungen für die kein Eintrag mehr zutrifft werden storniert. Eine Ausnahme bilden die manuell erstellten Selbstbehaltleistungen. Für diese zeigt das System eine Meldung mit dem Status Warnung an.
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  • Wenn im Versicherungsverhältniss des Falles der Kostenträgertyp AMEeingetragen ist, wird kein Selbstbehalt generiert. Dasselbe gilt wenn der Patient kein Staatsbürger ist (NPAT-RESID = 'X') und das Flag "Kostenträger ELSASS" gesetzt ist (NCIR-/ISHFR/ELSASS = 'X') bzw. bei Organentnahmen.

Zum Vergleich der Leistungen werden vom System Leistungskatalog, Leistung, Leistungsdatumund zugeordneter Arzt verglichen. Das Abrechnungskennzeichen wird dabei z.B. nicht berücksichtigt. berücksichtigt.




Parameter

AKTION
EINRI
ERNLRG
ERNLSR
ERRORS
INFAL
INLEI
INPAT
IVNBEW
MESSAGES_COLLECT
MESSAGES_SHOW
RGART
SS_NNLZ
STICHTAG
WARNINGS

Ausnahmen

ERROR

Funktionsgruppe

FR/SAPLNSERVICERULES

ROGBILLS - Synchronize billing plans   BAL Application Log Documentation  
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Length: 7365 Date: 20240523 Time: 163228     sap01-206 ( 121 ms )