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ISH_321_RECEIVE_KOUB - IS-H AT: ELDA Verarbeiten Kostenübernahmesatz

ISH_321_RECEIVE_KOUB - IS-H AT: ELDA Verarbeiten Kostenübernahmesatz

PERFORM Short Reference   BAL_S_LOG - Application Log: Log header data  
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Funktionalität

Der Funktionsbaustein verarbeitet das Segment Kostenübernahme des Datenträgeraustausches nach IS-H AT ELDA (Österreich)

Noch nicht realisierte Teile werden unten beschrieben.

Dabei werden folgende logische Schritte vollzogen:

  • Dekodierung der Segmentinformation in globale Variablen
Um die eigentliche Verarbeitung des Kostenübernahmesegmentes soweit wie möglich von der Version des IS-H AT ELDA zu entkoppeln, werden die Segmentinformationen in globale Felder überführt.
  • Identifikation des Falles
Die Identifikation des Falles erfolgt über die Einrichtung und die Fallnummer. Die Einrichtung wird vom aufrufenden Programm mitgegeben. Die Fallnummer wird dem Segment INV entnommen. Falls der Fall storniert ist, wird die Verarbeitung ohne Fehler abgebrochen.
  • Fall sperren
  • Aufnahme- und Entlassungsdaten lesen
  • Identifikation des Versicherungsverhältnisses
Zur Identifikation des Versicherungsverhältnisses wird im INV-Segment an die Fallnummer die lfd. Nummer des Versicherungsverhältnisses angehängt (durch / getrennt).
  • Identifikation des Kostenträgers
  • Prüfen, ob Gültigkeit des Versicherungverhältnisses angepaßt werden kann
Unter Umständen kann die Gültigkeit des Versicherungverhältnisses nicht angepaßt werden, da z.B. der Kostenträger im betreffenden Intervall nicht angelegt ist.
  • Verarbeiten Versicherungsdaten
Folgende Felder werden geändert:
  • Beginn Versicherungsschutz

Das Feld wird nur übernommen, falls es im Segment INV nicht initial ist.
  • Gültig ab

Das Feld wird nur übernommen, falls es im Segment INV nicht initial ist.
  • Aktenzeichen der Krankenkasse

  • Fallnummer der Krankenkasse

  • Rechnung in Papierform

  • Krankenversichertennummer

Diese Feld wird nur übernommen, falls noch keine Krankenversichertenkarte eingelesen wurde (technisch: das Einlesedatum NVVF-KVDAT initial ist).
  • Krankenversichertenstatus und -statusergänzung

Diese Felder werden nur übernommen, falls noch keine Krankenversichertenkarte eingelesen wurde (technisch: das Einlesedatum NVVF-KVDAT initial ist).
  • Vortage

Gemeldet werden die Resttage, daher ist eine kleine Berechnung für die Vortage erforderlich: die Vortage ergeben sich aus der Differenz zwischen Max. zu leistenden Zuzahlungstagen pro Jahr und den gemeldeten Resttagen. Falls die Vortage größer oder gleich Null, aber kleiner als die max. im Kalenderjahr zu leistenden Zuzahlungstage sind, wird das Versicherungsverhältnis als zuzahlungspflichtig gekennzeichnet und ein evtl. gepflegter Nichtzuzahlungsgrund gelöscht.
Falls der Patient verstorben ist, wird eine entsprechende Information ausgegeben. Es dann auch geprüft, wie im Customizing der Zuzahlungsanforderungen das Systemverhalten bei verstorbenen Patienten (Zuzahlungpflicht ja/nein) eingestellt ist. Ist keine Zuzahlungspflicht eingestellt, wird eine entsprechende Nachricht ausgegeben und der Fall muß ggf. überprüft werden.
  • Bemerkung

Der Segmenttext wird in das Bemerkungslangtextfeld übernommen.
  • Verarbeiten Kostenübernahmedaten
Bei der Verarbeitung der Kostenübernahmedaten ist wesentlich, ob bereits ein Kostenübernahmeantrag für den Kostenträger vorliegt.
  • Es liegt noch keine Kostenübernahme vor

Es wird das Merkmal Kostenübernahme ausgewertet. Falls der Kostenträger die Zusage erteilt, wird ein Kostenübernahmeantrag angelegt. Die Positionen ergeben sich dabei aus den IS-H AT ELDA-spezifischen Vorschlagswerten für den Kostenträger bzw. die Kostenträgerart.
Falls es sich um eine zeitlich begrenzte Zusage handelt, wird ein begrenzte Zusage angelegt, ansonsten laufen die Positionen bis 31.12.9999.
Das Beginndatum ist das gemeldete Beginndatum bzw. das Aufnahmedatum bei einer unbefristeten Zusage. Beim Anlegen der Kostenübernahme wird geprüft, ob bei der Aufnahmeanzeige bereits ein vorstationärer Besuch übermittelt wurde (Aufnahmegrund 1: '02' oder '04'). Wenn ja, wird das Beginndatum auf das Datum des ersten vorstationären Besuchs gesetzt, sofern nicht ein anderes Beginndatum gemeldet wird.
Nach der Generierung des Kostenübernahmeantrags werden alle abrechenbare Leistungen neu den Kostenübernahmeanträgen zugeordnet.
Bei einer Ablehnung ohne existierenden Kostenübernahmeantrag wird derzeit nur eine Nachricht erzeugt, daß das fallbezogene Versicherungsverhältnis storniert werden sollte. Ein automatisches Storno erfolgt derzeit nicht, da die Prüfung auf die unter Umständen vorhandenen anderen abhängigen Objekte (Med. Begründung, Zuzahlung) noch nicht implementiert ist.
Geplant ist aber, das fallbezogene Versicherungsverhältnis (unter Umständen auch das patientenbezogene Versicherungsverhältnis, falls inhaltlich richtig) dann automatisch zu stornieren, wenn keine abhängigen Objekte existieren.
  • Es liegt bereits eine Kostenübernahme vor

Bei einer Zusage werden die vorhandenen Kostenübernahmeanträge analysiert. Noch nicht zugesagte Positionen werden zugesagt, sofern die Leistung in den IS-H AT ELDA-Vorschlagswerten enthalten ist. Das Feld Ende Kostenübernahmezeitraum wird, falls es nicht initial oder kleiner als das Beginndatum der jeweiligen Position ist, als Endedatum der Position übernommen. Alle anderen Positionen werden nicht geändert.
Bei einer Ablehnung werden derzeit alle nicht stornierten bzw. nicht bereits abgelehnten Positionen abgelehnt. Unter Umständen wird hier später eine Verfeinerung dergestalt stattfinden, daß nur bestimmte Positionen (die mit den IS-H AT ELDA-Vorschlagswerten übereinstimmen) abgelehnt werden. Alle anderen Positionen würden dann unverändert bleiben.
Es wird der interne Ablehnungsgrund zum externen Ablehnungsgrund ermittelt und in der KÜ-Position gespeichert. Falls der Ablehnungsgrund nicht ermittelt werden kann, wird die Ablehnung dennoch gespeichert und eine entsprechende Meldung ausgegeben.
Vor der Ablehnung einer KÜ-Position wird geprüft, ob bereits Leistungen über diese Position abgerechnet wurden. Ist dies der Fall, kann die Position nicht abgelehnt werden, es muß zuvor die entsprechende Rechnung storniert werden. Dies wird über eine Nachricht mitgeteilt.
Nach der Ablehnung der relevanten KÜ-Positionen wird der Kopfstatus des Antrag neu bestimmt und die Zuordnung zu den Leistungen neu ermittelt.

Ablehnung
Ablehnungen der Kostenübernahme können in der ISH-AT ELDA-Empfangsarbeitsliste (Programm RNC301I2) angezeigt werden. Ablehnungsmeldungen erhalten den Status "zu bearbeiten".

Änderungen
Änderungen der Kostenübernahme werden wir folgt verarbeitet: die Versicherungsinformationen werden angepasst,. Die Kostenübernahme wird über die Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls (diese Nummer ist Bestandteil der Nachricht und wird im Kostenübernahmekopf beim erstmaligen Generieren in der Tabelle NKSK im Feld LFDVOR abgelegt) identifiziert und die Positionen ggf. verlängert. Eine eventuell übermittelte Verkürzung des Kostenübernahmezeitraums wird nicht automatisch verarbeitet, sondern in Form einer Fehlernachricht mitgeteilt. Der Fall muß dann manuell nachbearbeitet werden. Nach derzeitigem Kenntnisstand senden die Krankenkassen Änderungen aber ausschliesslich, wenn sich Versicherungsdaten (z.B. die Versichertennummer) ändern oder der Kostenübernahmezeitraum verlängert wird.

Nach den Durchführungsbestimmungen muß bei einer Änderung der Kostenübernahme zwingend dieselbe Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls übermittelt werden, daher kann anhand dieser der Kostenübernahmeantrag im IS-H identifiziert werden. Dies bedeutet aber auch, daß ein manuell angelegter Kostenübernahmeantrag nicht durch eine Änderungsnachricht vom Funktionsbaustein bearbeitet wird.

Fehler

Alle Fehler werden einer Fehlerklasse zugeordnet:

  • Interner Fehler mit Wiederaufsetzbarkeit
Fehler dieser Art können unter Umständen in einer späteren Verarbeitung korrigiert werden. Bsp.: Fall ist bereits gesperrt, fehlende Berechtigung.
  • Interner Fehler ohne Wiederaufsetzbarkeit
Fehler dieser Art haben ihre Ursache im IS-H, eine weitere Verarbeitung ist nicht ohne weiteres möglich. Bsp.: Stammdaten des Kostenträgers wurden nicht gefunden.
  • Externer Fehler
Fehler dieser Art sind extern verursacht, eine Verarbeitung der Daten kann nicht stattfinden. Bsp.: unplausible Anzahl von Resttagen, falsche Fallnummer.

Beispiel

Hinweise

Protokoll

Über den Parameter PROT kann ein komplettes Verarbeitungsprotokoll in Form von Nachrichten angefordert werden.

Noch nicht realisierte Teile

Momentan ist die Prüfung auf die Anpassbarkeit des Gültigkeitszeitraumes an die gemeldeten Zeiten in Form des Funktionsbausteins ISH_CHECK_INSURERS_PAYMENT realisiert. Durch diesen FuB wird insbesondere geprüft, ob die Anpassbarkeit aus Sicht bestehender Scheine oder Kostenübernahmeanträge erfolgen darf. .

Die Stellen 3 und 4 des Merkmals Kostenübernahme, die nur für die Bundesknappschaft gelten werden nicht automatisiert verarbeitet. Derzeit erfolgt nur ein Hinweis in Form einer Nachricht.





Parameter

DATE
EINRI
INC301S
IRNC301ERR
IRNC4K
PROT
RECOVERY_FLAG
TIME
VERSION

Ausnahmen

Funktionsgruppe

N1C3

ABAP Short Reference   BAL_S_LOG - Application Log: Log header data  
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Length: 12456 Date: 20240523 Time: 051619     sap01-206 ( 197 ms )